Repérage des expositions environnementales pour la femme enceinte

- Étape 1 sur 7

Ce questionnaire est destiné aux femmes enceintes qui résident en Île-de-France. Il aide à repérer les expositions environnementales qui pourraient être dangereuses pour la grossesse.

Toutes les données recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Elles seront analysées par l'équipe médicale du centre REPROTOXIF, afin de vous donner des conseils de prévention personnalisés.

Estimation du temps de réponse : 5 à 10 minutes.

Accord pour le suivi médical *

Je consens à être recontactée par le centre REPROTOXIF pour le suivi médical.

Accord pour le traitement des données *

Je consens aux modalités de stockage et de traitement des informations du questionnaire.

Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits reportez-vous à la notice.

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L'offre de soins du centre REPROTOXIF s'adresse aux habitants de la région Île-de-France.

Comment avez-vous connu le centre REPROTOXIF ? *

Par votre maternité
Par un professionnel de santé (sage-femme, gynécologue, médecin traitant...)
Par le Centre Antipoison de Paris
Par les réseaux sociaux
De bouche à oreille
Autre

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Sage-femme, gynécologue, médecin traitant...

Précisez

Structure, connaissances...

Quel âge avez-vous ? *

En années

Au bout de combien de temps êtes-vous tombée enceinte ? *

En mois

Quelle est la date prévue de votre accouchement ? *

Partie 1 : Questions préliminaires

Sur une échelle de 0 à 10, quelle est, à votre avis, l’importance du lien entre santé et environnement ?

Extrême gauche = le + faible possible / Extrême droite = le + fort possible

Par rapport aux éventuels effets de l'environnement sur la grossesse, avez-vous le sentiment d’être :

Plutôt bien informée
Plutôt mal informée
Vous n'en avez jamais entendu parler

Partie 2 : Expositions à la maison

Notre logement, nos habitudes de vie, notre alimentation et les produits que nous utilisons, peuvent avoir des effets sur la grossesse.

Concernant votre lieu d'habitation :

Pensez-vous vivre dans un logement sain (sans risque pour votre santé) ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Pour quelle(s) raison(s) ?

Envisagez-vous de faire des travaux pour accueillir votre enfant ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Lesquels ?

Pensez-vous participer à ces travaux ?

Oui
Non
Je ne sais pas

À quelle fréquence aérez-vous votre logement ?

Chaque jour, 10 minutes ou plus
Chaque jour, moins de 10 minutes
Moins souvent

Comment est chauffé votre logement ?

Chauffage électrique
Chauffage ou chauffe-eau individuel gaz
Chauffage individuel fioul
Poêle à bois ou à granulés
Chauffage d'appoint électrique
Chauffage d'appoint avec combustion (brasero / barbecue)
Cheminée
Autre

Lequel ?

L'appareil de chauffage a-t-il été entretenu par un professionnel au cours de l'année écoulée ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Concernant vos habitudes de vie :

Quel(s) loisir(s) pratiquez-vous ?

Sport, peinture, bricolage, mécanique,...

Concernant les produits que vous consommez :

Quelle est la part de produits "bio" dans votre alimentation ?

Valeur sélectionnée : 0 %

Consommez-vous... ?

... des fruits et légumes ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

... des produits laitiers ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Exemples : lait, yaourt, fromage, crème fraiche...

... du poisson ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

... des produits contenant du soja ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

... des aliments dits "ultra-transformés" ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Exemples : fast-food, plats ou desserts industriels, viande transformée (nuggets, charcuterie...), sodas...

... des compléments alimentaires ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Exemples : vitamines, oligo-éléments, plantes...

Lesquels ?

Si possible, indiquez le nom et la marque

... des remèdes artisanaux ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Exemples : infusion, tisane, argile...

Lesquels ?

... des boissons dites énergisantes ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Exemples : Red Bull, Monster, Guarana...

Lesquelles ?

... du CBD ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Sous quelle(s) forme(s) ?

... du tabac ou ses dérivés ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Exemples : cigarette, chicha, SNUS...

Sous quelle(s) forme(s) ?

Pouvez-vous préciser la quantité de votre consommation de tabac et/ou ses dérivés ?

Exemples : nombre de cigarette(s) fumées par jour ?

Y-a-t-il quelqu'un qui fume à l'intérieur de votre logement et/ou sur votre lieu de travail ?

... la cigarette électronique ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

... du cannabis ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

... de l'alcool ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

... d'autres substances à des fins récréatives ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Autre drogue, proto, poppers,...

Lesquelles ?

... des substances que vous ne mangez pas d'ordinaire (ex : terre, craie, savon, riz cru... ) ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Ces consommations peuvent être liées à des coutumes, des croyances ou des troubles du comportement alimentaire en lien avec la grossesse.

Lesquelles ?

Utilisez-vous... ?

... des contenants en plastique ou bambou pour réchauffer vos aliments ?

... des poêles anti-adhésives ?

... des produits cosmétiques du commerce ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Exemples : maquillage, déodorant, parfum, crème...

... des produits cosmétiques traditionnels ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Exemples : khôl, surma, kajal, tiro...

... des huiles essentielles ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Lesquelles et pourquoi ?

... des produits d'entretien (détergents, javel...) ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

... des pesticides pour le jardin ou la maison (insecticides, herbicides, fongicides...) ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Y compris les produits anti-moustiques / fourmis / punaises,...

... des produits antiparasitaires pour animaux domestiques ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Sous quelle forme ?

Exemples : spray, pipette, collier, shampoing, poudre, comprimé

... des produits de bricolage et de décoration (peintures, vernis, colles, produits de protection pour le bois...) ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

... des produits pour protection des textiles (imperméabilisants, produits de cirage...) ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

... de l'encens ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Y compris feuilles de sauge, lavande, romarin...

... des bougies ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Y compris feuilles de sauge, lavande, romarin...

... de la fumigation ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Exemples : faire brûler des feuilles de sauge, lavande, romarin...

Fabriquez-vous des produits vous-même ? (Do It Yourself)

Oui, régulièrement
Oui, occasionnellement
Non

Lesquels ? Pouvez-vous indiquer les ingrédients utilisés ?

Partie 3 : Expositions au travail

Si le travail est souvent un facteur de bonne santé, il peut générer des risques pour la grossesse.

Avez-vous travaillé à un moment de votre grossesse ? *

Travaillez-vous encore actuellement ? *

À quel moment de la grossesse avez-vous arrêté de travailler ? *

Quand avez-vous informé votre employeur de votre grossesse ? *

Quand avez-vous informé votre médecin du travail de votre grossesse ? *

Quel métier exercez-vous ? *

Décrivez clairement votre travail.

Quelle est l'activité principale de votre entreprise ? *

Exemples : hôpital, fabrication automobile, agence publicitaire, transports en commun...

Quel est votre statut ? *

Apprentie, emploi en alternance
Salariée (à durée déterminée)
Fonctionnaire
Stagiaire
Salariée (à durée indéterminée)
Indépendante
Intérimaire
Agent à statut (RATP, Banque de France...)

Votre travail a-t-il été modifié en raison de votre grossesse ? *

Non
Oui, sans l'aide du médecin du travail
Oui, avec l'aide du médecin du travail

Expliquez comment votre travail a été modifié :

Vous pouvez passer à l'étape suivante

Comme vous n'avez pas travaillé au cours de votre grossesse, cette partie du questionnaire ne vous concerne pas. Vous pouvez donc passer directement à l'étape suivante

Concernant votre travail actuel

Les prochaines questions concernent votre situation de travail actuelle, intégrant les changements réalisés dans votre poste, vis-à-vis de votre état de grossesse.

Concernant le travail que vous exerciez

Les questions concernent la situation de travail juste avant l'arrêt de votre activité.

Concernant le travail que vous exerciez

Les questions concernent la situation de travail juste avant l'arrêt de votre activité et en intégrant les changements réalisés dans votre poste, vis-à-vis de votre état de grossesse.

Horaires de travail : ils peuvent avoir un impact sur la santé et être responsables, entre autres, de troubles du sommeil, fatigue, perturbations digestives.

Combien d'heures travaillez-vous par semaine, en moyenne ?

Travaillez-vous la nuit (entre 23h et 6h) ?

Oui, au-moins une fois par semaine
Oui, moins souvent
Non

Transports : selon le type de transport utilisé, la durée des trajets et leur fréquence, ils peuvent être la cause de fatigue et engendrer des contractions utérines.

Quel est votre mode de transport ?

A pied / en trottinette
En vélo
En transport en commun
En voiture
Autre

Plusieurs cases peuvent être cochées.

Précisez :

Quelle est la durée du trajet entre la maison et le travail ? (trajet aller, en minutes)

Dans le cadre de vos fonctions, effectuez-vous des déplacements ?

Oui, au-moins une fois par semaine
Oui, moins souvent
Non

Généralement, il s'agit de déplacements :

Dans votre ville ou une ville proche
Plus loin mais dans la même région
Plus loin en France métropolitaine
À l'étranger ou en outre-mer

Plusieurs cases peuvent être cochées.

Climat psychosocial : s'il est dégradé, il peut générer du stress et affecter la santé de la femme enceinte et du fœtus.

Situez votre état habituel de stress au travail :

Extrême gauche = le + faible possible / Extrême droite = le + fort possible

Vous pouvez employer pleinement vos compétences...

Jamais
Parfois
Souvent
Toujours

Votre travail est reconnu à sa juste valeur...

Jamais
Parfois
Souvent
Toujours

Vous travaillez sous pression...

Jamais
Parfois
Souvent
Toujours

Vous vivez des tensions avec les clients ou les usagers...

Jamais
Parfois
Souvent
Toujours
Non concernée

Vous avez de bonnes relations avec vos collègues...

Jamais
Parfois
Souvent
Toujours
Non concernée

Votre supérieur vous aide à mener à bien votre tâche...

Jamais
Parfois
Souvent
Toujours
Non concernée

Vous avez du mal à concilier travail et obligations familiales...

Jamais
Parfois
Souvent
Toujours

Risques physiques : certaines contraintes physiques peuvent avoir un impact sur la santé de la femme enceinte et du fœtus.

Situez la pénibilité physique habituelle de votre travail :

Extrême gauche = la + faible possible / Extrême droite= la + forte possible

Avez-vous des contraintes physiques ?

Port de charges lourdes
Gestes répétitifs
Vibrations
Position debout prolongée
Travail en ambiance chaude
Autre
Pas de contrainte physique notable

Plusieurs cases peuvent être cochées.

Précisez :

Dans l'exercice de vos fonctions, vous considérez que les niveaux de bruit au travail sont... ?

Élevés (voix criée pour se faire entendre)
Plutôt élevés (voix élevée pour se faire entendre)
Pas particulièrement élevés (voix normale pour se faire entendre)
Aucune de ces situations

Êtes-vous exposée à des rayonnements ionisants ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Êtes-vous exposée à des champs électromagnétiques ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Produits chimiques : certains produits chimiques, en fonction des conditions d'utilisation, peuvent être néfastes pour la santé de la femme enceinte et de son fœtus.

Manipulez-vous des produits chimiques ?

Tous les jours ou presque
Deux à trois fois par semaine
Moins souvent
Jamais

Lesquels ?

Écrire tous les produits utilisés, même s'ils ne vous semblent pas dangereux.

À votre connaissance, ces produits peuvent-ils être dangereux pour la grossesse ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Plusieurs cases peuvent être cochées.

Risque biologique : l'infection par des agents microbiologiques (bactéries, virus, parasites...) peut perturber le bon déroulement de la grossesse.

Votre activité professionnelle vous expose-t-elle à des microbes ?

Oui, au-moins une fois par semaine
Oui, moins souvent
Non
Je ne sais pas

Sur une échelle de 0 à 10, quelle est, à votre avis, l’importance du lien entre santé et environnement ?

Extrême gauche = la + faible possible / Extrême droite= la + forte possible

Pour finir, avez-vous des remarques ? Des questions ?