Aide au repérage des expositions Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. — Step 1 of 7 Ce questionnaire est destiné aux hommes ayant un désir d’enfant. Il aide à repérer les expositions environnementales qui pourraient être dangereuses pour la fertilité de l’homme. Toutes les données recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Elles seront analysées par l’équipe médicale du centre REPROTOXIF, afin de vous donner des conseils de prévention personnalisés. Estimation du temps de réponse : 5 à 10 minutes. Accord pour le suivi médical *Je consens à être recontacté par le centre REPROTOXIF pour le suivi médical. Accord pour le traitement des données *Je consens aux modalités de stockage et de traitement des informations du questionnaire. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits reportez-vous à la notice. SuivantE‑mail *Numéro de téléphone *Code postal du domicile * L’offre de soins du centre REPROTOXIF s’adresse aux habitants de la région Île-de-France. Comment avez-vous connu le centre REPROTOXIF ? *De bouche à oreillePar les réseaux sociauxPar un professionnel de santé (sage-femme, gynécologue, médecin traitant…)AutrePrécisez * Sage-femme, gynécologue, médecin traitant… Précisez *Quel âge avez-vous ? *En annéesDepuis combien de temps essayez-vous d’avoir un enfant ? *Nous n’avons pas encore essayé mais c’est en projetMoins de 6 moisEntre 6 mois et 1 anPlus d’un anSuivantPartie 1 : Questions préliminairesSur une échelle de 0 à 10, quelle est, à votre avis, l’importance du lien entre santé et environnement ? Extrême gauche = le + faible possible / Extrême droite = le + fort possiblePar rapport aux éventuels effets de l’environnement sur la grossesse, avez-vous le sentiment d’être :Plutôt bien informéPlutôt mal informéVous n’en avez jamais entendu parlerSuivantPartie 2 : Expositions au travail Si le travail est souvent un facteur de bonne santé, il peut générer des risques pour la fertilité. Travaillez-vous actuellement ? *OuiNonQuel métier exercez-vous ? *Décrivez clairement votre travail.Quelle est l’activité principale de votre entreprise ? *Exemples : hôpital, fabrication automobile, agence publicitaire, transports en commun…Quel est votre statut ? *Apprenti, emploi en alternanceSalarié (à durée déterminée)FonctionnaireStagiaireSalarié (à durée indéterminée)IndépendantIntérimaireAgent à statut (RATP, Banque de France…)PrécédentSuivantVous pouvez passer à l’étape suivante Comme vous ne travaillez pas, cette partie du questionnaire ne vous concerne pas. Vous pouvez donc passer directement à l’étape suivante, consacrée aux expositions domestiques. Concernant votre travail actuel Climat psychosocial : s’il est dégradé, il peut générer du stress et affecter les spermatozoïdes. Situez votre état habituel de stress au travail : Extrême gauche = le + faible possible / Extrême droite = le + fort possibleVous pouvez employer pleinement vos compétences…JamaisParfoisSouventToujoursVotre travail est reconnu à sa juste valeur…JamaisParfoisSouventToujoursVous travaillez sous pression…JamaisParfoisSouventToujoursVous vivez des tensions avec les clients ou les usagers…JamaisParfoisSouventToujoursNon concernéeVous avez de bonnes relations avec vos collègues…JamaisParfoisSouventToujoursNon concernéeVotre supérieur vous aide à mener à bien votre tâche…JamaisParfoisSouventToujoursNon concernéeVous avez du mal à concilier travail et obligations familiales…JamaisParfoisSouventToujours Risques physiques : certaines contraintes physiques peuvent avoir un impact sur la quantité et la qualité des spermatozoïdes. Situez la pénibilité physique habituelle de votre travail : Extrême gauche = la + faible possible / Extrême droite= la + forte possible Avez-vous des contraintes physiques ?Travail en ambiance chaudePosition assise prolongéeVibrations mécaniques (véhicule, engin de chantier, de transport, manutention)AutrePas de contrainte physique notablePlusieurs cases peuvent être cochées.Précisez :Êtes-vous exposée à des rayonnements ionisants ?OuiNonJe ne sais pasÊtes-vous exposée à des champs électromagnétiques ? OuiNonJe ne sais pas Travailler avec des substances chimiques ou dans certaines conditions peut altérer la fonction de reproduction chez l’homme : diminution de nombre de spermatozoïdes, de leur qualité et allongement du délais à concevoir Manipulez-vous des produits chimiques ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamaisPlusieurs cases peuvent être cochées.Lesquels ?Écrire tous les produits utilisés, même s’ils ne vous semblent pas dangereux.À votre connaissance, ces produits peuvent-ils être induire des problèmes chez le foetus ?OuiNonJe ne sais pasPlusieurs cases peuvent être cochées.PrécédentSuivantPartie 3 : Expositions à la maison Notre logement, nos habitudes de vie, notre alimentation et les produits que nous utilisons, peuvent avoir des effets sur la fertilité. Concernant votre lieu d’habitation : Pensez-vous vivre dans un logement sain (sans risque pour votre santé) ? OuiNonJe ne sais pasPour quelle(s) raison(s) ?À quelle fréquence aérez-vous votre logement ?Chaque jour, 10 minutes ou plusChaque jour, moins de 10 minutesMoins souventConcernant vos habitudes de vie : Quel(s) loisir(s) pratiquez-vous ?Sport (vélo), peinture, bricolage, mécanique,…Consommez-vous… ?… des compléments alimentaires ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamaisExemples : protéines, vitamines, oligo-éléments, plantes…Lesquels ?… des boissons dites énergisantes ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamaisExemples : Red Bull, Guarana…Lesquelles ? … du CBD ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamaisSous quelle(s) forme(s) ?… du tabac ou la chicha ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamais… la cigarette électronique ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamais… du cannabis ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamais… de l’alcool ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamais… d’autres substances à des fins récréatives ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamaisAutre drogue, proto, poppers,…Lesquelles ?Utilisez-vous… ?… des contenants en plastique ou bambou pour réchauffer vos aliments ? OuiNon… des poêles anti-adhésives ?OuiNon… des produits cosmétiques (déodorant, parfum, crème…) ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamais… des huiles essentielles ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamaisLesquelles ?… des produits d’entretien (détergents, désinfectants, javel…) ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamais… des produits de jardinage (insecticides, herbicides, fongicides…) ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamais… des produits antiparasitaires pour animaux domestiques ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamais… des produits de bricolage et de décoration (peintures, vernis, colles, produits de protection pour le bois…) ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamais… des produits pour protection des textiles (imperméabilisants, produits de cirage…) ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamais… de l’encens ou des bougies ?Tous les jours ou presqueDeux à trois fois par semaineMoins souventJamaisFabriquez-vous des produits vous-même ? (Do It Yourself)Oui, régulièrementOui, occasionnellementNonLesquels ?PrécédentSuivantSur une échelle de 0 à 10, quelle est, à votre avis, l’importance du lien entre santé et environnement ? Extrême gauche = le + faible possible / Extrême droite = le + fort possiblePour finir, avez-vous des remarques ? Des questions ?Envoyer